原标题：【调查报告】中石化重庆涪陵页岩气勘探开发有限公司“10.28”较大涉险事故调查报告

  2018年10月28日17时45分许，重庆市武隆区平桥镇茅坪村焦页182#平台发生一起较大涉险事故，涉险人数21人，无人员受伤，直接经济损失约200元。

  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律和法规规定，10月29日，区政府成立了由区安监局牵头，区监委、区总工会、发改委、区公安局、平桥镇人民政府等部门（单位）组成的中石化重庆涪陵页岩气勘探开发有限公司“10·28”涉险事故调查组（以下简称事故调查组），负责参与事故调查，并邀请区检察院派员参加事故调查工作。

  事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理解决的建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

  （一）事故单位情况。中石化重庆涪陵页岩气勘探开发有限公司（以下简称页岩气公司）成立于2014年6月30日，公司类型为有限责任公司，单位地址于重庆市涪陵区新城区鹤凤大道6号，法定代表人孙健，注册投资的金额壹亿元整，统一社会信用代码38R，营业范围是页岩气勘探、开发、销售（按许可证核定事项和期限从事经营）、页岩气工程技术服务、技术及信息的研究、开发、应用；工业物资采购、供应***（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

  （二）焦页182#平台基本情况。焦页182#平台位于重庆市武隆区平桥镇茅坪村1组，属于未投产气井平台，平台集气站周围筑有栅栏。距集气站东侧约10米处有中原工程公司70617钻井队住人板房、约48米处有7户村民住房，距集气站东北侧约70米处有1户村民住房，目前平台由中石化江汉油建工程有限公司进行地面建设。集气站目前采用巡检制度安排专人每日巡检两次，采集集气站井口套压值及一、二级套管头压力值，检查井口是否有气渗漏现象。

  （一）事故发生经过。2018年10月28日17时40分左右，中石化江汉油建工程有限公司焦页182#平台现场工作人员发现焦页182-5HF井口有页岩气泄漏，立即向公司报告并撤出焦页182#平台，在现场外围警戒；在焦页182#平台板房休息的工人发现页岩气泄漏后立即撤离板房并向公司汇报情况；焦页182#平台附近的村民被疏散。

  17时45分左右，页岩气公司调度室接到关于焦页182-5HF井口页岩气泄漏事故的报告，立即安排中石化江汉油建工程有限公司现场工人做好现场警戒工作，安排人员携带空气呼吸器及相关工具赶往现场处置。

  18时22分左右，平桥镇茅坪村村民王仁忠向茅坪村村民王仁洪反映页岩气泄漏相关情况。

  18时40分左右，页岩气公司工作人员携带空气呼吸器和相关工具到达现场，立即对漏气井口进行处置。

  18时45分左右，页岩气公司工作人员将焦页182-5HF井阀门关闭，页岩气不再泄漏；页岩气公司工作人员在页岩气阀门被关闭后，向现场群众告知页岩气阀门已被关闭，不再泄漏，等待十几分钟后就能回家；平桥镇茅坪村村民王仁洪将现场情况向平桥镇人民政府汇报。

  19时10分左右，平桥镇人民政府将焦页182#平台页岩气泄漏情况向区委、区政府汇报。

  19时35分左右，平桥镇人民政府、派出所、卫生院等相关工作人员赶到现场，查看现场情况并将返回家中的村民疏散到安全地带，为村民送水和食物，安排医务人员为村民检查身体，并统一将村民安置到平桥镇镇上休息。

  20时05分左右，页岩气公司安全总监江建飞向武隆区发改委彭国华主任电线HF井口页岩气泄漏情况。

  10月29日，页岩气公司向武隆区发改委书面报告关于10月28日焦页182-5HF井口页岩气泄漏情况。

  （二）事故应急处置情况。19时10分左右，区政府接到平桥镇人民政府报告后，立即启动了应急救援预案，黄昕副区长带领区政府办、区发改委、区经信委、区国土房管局、区环保局、区卫计委、区安监局、区政府应急办等有关部门工作人员及时赶赴事故现场开展救援。

  焦页182-5HF井采气树放空侧套管压力表控制阀存在质量上的问题，由于阀杆精度不高且存在腐蚀现象，导致高压气体冲破阀体并泄漏，是此次事故发生的直接原因。

  1、页岩气公司依照《江汉油田HSSE事故（事件）管理办法》（江汉局〔2018〕202号）在事故发生后判断此次事故为一般设备泄漏事件，未造成人员受伤或死亡和设备损失，不符合向地方政府报告的条件。在事故发生后未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款之规定及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告此次事故，在事故发生3小时后通过电话向区发改委领导汇报，事故发生后第二天书面向区发改委报告情况。

  2、页岩气公司未按照GB 50493-2009要求在焦页182#平台采气井口可能会产生天然气泄漏点上方设置可燃气体检测报警装置。

  3、页岩气公司未严格按照《石油天然气工程设计防火规范》（GB 50183-2004）要求搭建住人板房，焦页182#平台住人板房距集气站最近处约10米。

  （一）页岩气公司。页岩气公司在接到事故报告后，未及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款和《生产安全事故信息报告和处置办法》第六条之规定，依据《生产安全事故信息报告和处置办法》第二十五条之规定，建议由区安监局给予页岩气公司经济处罚；责成页岩气公司向区政府作出深刻的书面检查；依据公司规定对事故相关责任人员作出处理，并将处理结果报区政府事故调查组。

  （二）区发改委。经查，区发改委按照年度安全生产监督检查计划对辖区公司进行安全检查，2018年1月5日、3月6日、3月21日、4月4日、7月18日、9月26日、10月26日分别对页岩气公司在武隆区内的各页岩气平台做安全检查，并在检查过程中聘请重庆美高科技有限公司提供技术服务指导；2018年7月18日和9月26日向页岩气公司分别下达安全检查隐患整改通知书并复查验收；10月28日20时20分，区发改委接到区政府办关于页岩气泄漏的通知后，立即启动应急响应，组织人员赶往事故现场。在调查过程中未发现区发改委有履职不到位的情况，建议对区发改委及有关人员不予责任追究。

  （三）平桥镇人民政府。经查，平桥镇人民政府按照年度安全生产监督检查计划对辖区公司进行安全检查，2018年1月9日、5月30日、9月18日、9月26日分别对页岩气公司在平桥镇辖区内各页岩气平台做安全检查；2018年5月30日向页岩气公司下达安全检查隐患整改通知书，要求页岩气公司在182平台和183平台的采气井口安装安全防护设施；10月28日18时45分，平桥镇人民政府接到茅坪村关于页岩气泄漏的报告后，立即启动应急响应，并向区委、区政府报告事故情况，19时35分，平桥镇人民政府赶到事故现场，为焦页182#平台附近居住的村民安排医务人员检查身体、提供食物，并将村民妥善安排到平桥镇镇上休息。在调查过程中未发现平桥镇人民政府有履职不到位的情况，建议对平桥镇人民政府及有关人员不予责任追究。

  1、在接到事故报告后，必须1小时内向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，严禁迟报或瞒报事故；

  2、组织人员对武隆区境内全部页岩气工区气井做全面安全排查，重点检查是不是存在阀门缺陷、关闭不严等泄漏点，举一反三，及时有效地发现并消除事故隐患；对新安装的压力表控制阀，需经强度试验和严密性试验合格后才能安装使用；

  3、撤离集气站邻近的住人板房，严格按照《石油天然气工程设计防火规范》（GB50183-2004）要求搭建住人板房；

  4、在采气井口可能会产生天然气泄漏点上方按照GB 50493-2009要求设置可燃气体检测报警装置；

  5、加强宣传告知，让页岩气平台周边村民了解页岩气特性，避免造成不必要的恐慌，杜绝类似事故再次发生。

  （二）区发改委和平桥镇人民政府应加强对页岩气公司的安全监管，督促页岩气公司严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》上报事故信息，杜绝类似事故再次发生。